甲狀腺功能減退癥 中醫(yī)辨證上治療

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に厝狈Χ鸬娜硇缘痛x綜合征。臨床表現(xiàn)為乏力、畏寒、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等，嚴重者出現(xiàn)非壓陷性水腫，稱為黏液性水腫，甚至可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。甲減在古代中醫(yī)學(xué)中無專屬對應(yīng)病名。基于甲減臨床表現(xiàn)多為乏力、惡寒、面色蒼白、脫發(fā)等元氣匱乏、氣血不足、腎陽虛衰等之證，當歸屬于中醫(yī)“虛勞”“虛損”范疇。如見浮腫、小兒發(fā)育延遲、心悸等癥，又當屬“水腫”“膚脹”“五遲”“心悸”等范疇。中醫(yī)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，對甲狀腺腫物統(tǒng)稱為“癭”。故甲減由橋本甲狀腺炎等所致者，可稱為“癭病·虛損證”；由痛性亞急性甲狀腺炎所致者，可稱為“癭痛·虛損證”；由甲狀腺癌所致者，可稱為“石癭·虛損證”。本病西醫(yī)治療主要采用甲狀腺激素替代治療，一般不能治愈，常需終身替代治療。而在西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上治療甲減最具有優(yōu)勢。

典型病案

王某，女，32歲?；颊咧饕蚪辉聛碇苌矸α?、疲倦，已影響日常生活，前來就診。夜間少寐，心悸健忘，面色浮黃，遂推測其為甲減，患者自述既往查甲狀腺功能確為甲減，但未規(guī)律服藥。舌質(zhì)淡，尖紅，苔白，脈滑。

診斷：肝腎陰虛，心神失養(yǎng)虛勞（甲狀腺功能減退）。

治則：滋肝腎之陰，養(yǎng)心安神。

處方：女貞子30g，旱蓮草30g，炒棗仁15g，茯神20g，五味子5g，炒杜仲20g，仙靈脾15g，百合30g，合歡皮15g，生甘草10g。7劑。水煎600ml，分溫3服。

7天后二診：睡眠較前明顯改善，仍心悸，乏力，加人參10g，麥冬15g，生甘草改為炙甘草10g。7劑。水煎600ml，分溫3服。

7天后三診：諸癥較前明顯改善，效不更方，繼服上方14劑，隨訪。

此案依據(jù)既往病史，不難診斷。依其面色，癥狀，舌脈，進而辨為肝腎陰虛，不能上濟心陰，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，兼有心火上炎。今人多認為甲減為陽虛證，而機械地以溫補脾腎為主要治則，不知《素問·陰陽應(yīng)象大論》早有言“治病必求于本”，在臨證診治過程中，針對病因，仔細檢查、診治，正如《素問·至真要大論》所言：“謹察病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”二至丸為本案主方，出自明代《醫(yī)便》。二至即指夏至和冬至兩個節(jié)氣。旱蓮草、女貞子均入肝、腎經(jīng)，重用二藥補肝腎、清虛熱，治療慢性虛損性疾病，證屬肝腎陰虛者，輕者各用15g，重者可用至各30g，屢收佳效?！侗窘?jīng)逢源》道：“酸棗仁，熟收斂津液，故療膽虛不得眠、煩渴、虛汗之證；生則導(dǎo)虛熱，故療膽熱好眠、神昏、倦怠……”在此用炒棗仁內(nèi)收營血、外斂營陰、除煩安神。五味子酸苦咸，溫而不熱不燥，現(xiàn)代藥理研究表明其能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在本案中用于改善甲減的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如理解力和記憶力減退、精神遲鈍，收效顯著。百合、茯神、合歡皮，皆入心經(jīng)，針對心氣虛引起的驚悸怔忡、健忘等，共奏養(yǎng)心安神之功；炒杜仲入肝腎兩經(jīng)，善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中，使藥力達周身；仙靈脾入肝腎兩經(jīng)，朱良春先生謂之“溫而不燥，為燮理陰陽之佳品”。陳寶貴每于大隊補陰藥中加一兩味補陽之品，取“孤陰不長”“陽中求陰”之意。

病因分析

甲減的基本病因多為素體陽虛兼情志內(nèi)傷所致，病機是腎陽虛衰，命火不足，或兼脾陽不足，或兼心陽不足；病位涉及腎、脾、心、肝四臟。腎為先天之本，內(nèi)藏元陽真火，溫養(yǎng)五臟六腑。尤其在甲減初期和恢復(fù)期除有腎陽虛衰證候外，多兼肝郁氣滯痰凝證候，恢復(fù)期還常伴有痰阻血瘀證，甲減病情嚴重者常表現(xiàn)為典型的腎陽虛衰，或兼脾陽不足，或兼心陽不足，兼有水濕、痰濁、瘀血等陰邪留滯全身。

甲減的治療應(yīng)在溫腎助陽的基礎(chǔ)上，佐以疏肝解郁、軟堅化痰。首先要辨明病情輕重。甲減初期和恢復(fù)期病位在腎，亦可在肝，除有腎陽虛衰的證候外，初期多見肝郁氣滯痰凝；恢復(fù)期兼有痰阻血瘀的特點。治療甲減可從根本上改善患者體質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)的免疫功能，扶正祛邪，及時改善癥狀。部分甲減患者還可免于甲狀腺素終身替代治療，彌補了單純甲狀腺激素替代治療的不足。（張美英 寇子祥）