小兒五更作咳 治宜通里攻下

五更時(shí)作咳，為食積咳嗽的一種常見(jiàn)證候，多發(fā)生于小兒。其病多由飲食不節(jié)或脾虛，食積不化，胃失和降，火氣上逆沖肺所致。證候特點(diǎn)以咳有定時(shí)，多在五更時(shí)作咳，胃部、臍部拒按為特征。

治宦消食去積為主，兼清理肺氣。代表方劑為：

1．加味大承氣湯：大承氣湯加陳皮、柴胡、杏仁。主治小兒停食，后半夜(多在五更)出現(xiàn)咳嗽氣短，汗出，臍腹拒按者。

2．加味小柴胡湯：小柴胡湯加山楂、神曲、麥芽、萊菔子、炒梔子、寸冬。主治食積咳嗽兼肝氣郁滯，寒熱，口苦，嘔吐者。

3．保和丸加減：主治積食停滯，胸脘痞滿而咳不止者。

4．平胃散加減：主治積食不去，脘腹脹滿，濕阻中州而咳者。

附案：

靳某，男，8歲。門(mén)診號(hào)：27693。

1960年4月5日初診：近1周來(lái)，每于后半夜咳嗽頻作，咳有定時(shí)，多在五更時(shí)分，同時(shí)兼有氣短，汗出，臍腹硬滿拒按，大便干結(jié)，舌苔黃燥，脈弦滑而微數(shù)。診為食滯腸胃，化火上沖于肺的大承氣湯證。治宜通里攻下，釜底抽薪，兼以清理肺氣。處方：

枳實(shí)3克厚樸3克 大黃2．5克元明粉1．5克(沖服) 陳皮4．5克柴胡2．5克杏仁3克

1劑，水煎服。囑咐患者，服第一煎后，會(huì)出現(xiàn)肚子擰痛，大便稀，日行1～2次，此為正常反應(yīng)，應(yīng)以流食調(diào)養(yǎng)。第二煎后，腑氣大通，自覺(jué)上下通氣，身輕氣爽，次日五更及以后咳嗽再未發(fā)作。

按：此例患者，系因飲食不節(jié)，食滯不化，脾胃失運(yùn)，故脘腹脹滿，臍腹拒按，食積既久，化熱上沖于肺，肺失清降，以致咳嗽氣短，大便干結(jié)，舌苔黃燥，脈滑而數(shù)，結(jié)合腹?jié)M、拒按等癥，大承氣湯證的“痞”、“滿”、“燥”、“實(shí)”、“堅(jiān)”特征兼而備之。故急用大承氣湯通腑攻下，釜底抽薪，以治食積咳嗽之本，加陳皮理氣化痰，杏仁止咳平喘，柴胡清降肺熱，共成通腑泄熱、清肺化痰止咳之神效。

臨床常遇咳嗽而喜臥一側(cè)，翻身則咳益甚，或咳逆倚息不得臥，坐則咳輕，臥則咳重的病證。李老認(rèn)為這都是瘀血咳嗽的典型證候，究其原因，多系發(fā)生在咳血已愈或未愈之時(shí)，由于咳血期間瘀血(離經(jīng)之血)阻礙氣管，影響了正常的呼吸所致。

治法宜以去瘀血為主，分別病勢(shì)之輕重，適當(dāng)?shù)嘏浜铣?、逐水、降逆氣之藥，再根?jù)瘀血存在身體部位左右之不同，分別佐以不同的藥物治之。

常用方劑：

1．血府逐瘀湯加減：癥見(jiàn)瘀血咳逆，倚息不得臥者，加葶藶子、蘇子；瘀咳側(cè)臥一邊，翻身則咳益甚者，加杏仁、五味子；側(cè)臥左邊者，以左邊有瘀血，故能左臥不能右臥也，宜加青皮、鱉甲、莪術(shù)以去左邊之瘀血；側(cè)臥右邊者，以右邊有瘀血，故能右臥不能左臥也，宜加郁金、桑皮、姜黃以去右邊之瘀血。

2．代抵當(dāng)丸加茯苓半夏：治瘀咳之重證者。其倚息不得臥或側(cè)臥一邊者，可參照上方加減法治之。

陰虛咳嗽多因久咳不愈，肺津耗傷，或腎陰素虛，復(fù)感風(fēng)寒，傷風(fēng)雖愈，咳久不止者。其癥可見(jiàn)嗆咳，無(wú)痰或咯痰不利，身體贏瘦，形容憔悴，口干，喉干，虛煩不眠，便燥溺赤，甚則骨蒸盜汗，顴紅，消渴，強(qiáng)中，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

凡大熱之證，服清涼之藥而不效者，即是陰虛。古人所謂“寒之不寒是無(wú)水也”。看證還需結(jié)合具體癥狀，特別是燥咳無(wú)痰或咯痰不利，以及喉干便燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)等，不難辨識(shí)。治療上除滋陰潤(rùn)肺或清肺外，尤當(dāng)注意外邪的已凈或未凈，他臟的陰虛，及氣、血、精等的虧虛情況。外邪未凈者，滋陰劑中當(dāng)酌加散邪之品；外邪已凈者，應(yīng)分別肺腎陰虛之主次，以滋補(bǔ)其陰；有熱者，兼清其熱；氣虛者，兼補(bǔ)其氣；血虛者，兼益其血；脾虛者，兼補(bǔ)其脾；精虛者，兼益其精。如張景岳所言：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)助而泉源不竭。”陰陽(yáng)是互根的，不能只強(qiáng)調(diào)一而。必須將其看作一個(gè)有機(jī)的整體。

常用方劑：

1．清金丸：主治肺陰虛咳嗽，或多痰，或無(wú)痰干咳，或痰紅，或純紅等。

2．加減清金膏：主治陰虛內(nèi)熱，咳嗽痰血，兼脾胃虛弱，食少泄多等。

3．噙化丸：治陰虛火嗽及傷風(fēng)外邪已解，久不愈者。

4．瓊玉膏：主治陰虛兼氣虛，虛勞干咳者。

5．麥味地黃丸：治肺腎陰虛咳嗽，黃昏時(shí)咳嗽發(fā)作者。

6．河車大造丸：主治陰虛，虛勞精血大虧，虛火旺盛，咳嗽發(fā)熱者。

7．增液湯：主治肺陰虛津虧之干咳者。

8．加減復(fù)脈湯：主治溫病后期，邪熱久留不去，陰液虧虛，干咳無(wú)痰者。

附案：

案一周某，男，62歲。門(mén)診號(hào)：38297。

1961年3月20日初診：音啞、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近來(lái)自覺(jué)喉中有異物，舌質(zhì)紅，無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為喉頭癌。此為陰虛咳嗽。治宜育陰生津，止咳散結(jié)。方用增液湯加味：

桑皮7．5克杏仁9克川貝母6克 元參7．5克桔梗4．5克射干6克胖大海3枚麥冬6克生地9克白芍9克雞內(nèi)金6克

2劑，水煎服。

二診：服上方后，飲食增加，咽干、咳嗽均明顯減輕。上方去杏仁，2劑，水煎服。

患者經(jīng)上方隨證加減治療月余，諸癥大減，咽喉癥狀消失，后于某醫(yī)院復(fù)查，喉部組織正常。仍按上方加減，以鞏固療效。隨訪2年未發(fā)病，以后中斷聯(lián)系。

按：本例患者之病屬典型的陰虛久咳證，長(zhǎng)期陰虛，陰虧液耗，瘀熱內(nèi)燥，郁結(jié)咽喉，故咽干，音啞，喉中如有異物，干咳不止。故治宜育陰生滓，化痰散結(jié)。

案二 陳某，男，34歲。門(mén)診號(hào)：57142。

1962年1 1月14日初診：近日來(lái)咳嗽不止，干咳無(wú)痰，咽干，咽痛，口干燥，苔薄白，脈數(shù)。此為陰虛肺燥。治宜滋陰潤(rùn)肺生津。方用加減復(fù)脈湯：

生白芍7．5克黑芝麻7．5克熟地9克阿膠4．5克(烊化) 生龍骨9克 生牡蠣9克 茯神7．5克 麥冬6克桔梗4．5克炙甘草6克2劑，水煎服。2劑而咳止，又續(xù)服3劑而愈。

按：本案屬于陰虛燥咳。取《溫病條辨》加減復(fù)脈湯之地黃、阿膠、白芍、麥冬以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，去火麻仁，加龍骨、牡蠣、茯神以育陰潛陽(yáng)，斂汗安神，桔梗以利咽，黑芝麻補(bǔ)肝腎而潤(rùn)五臟以助滋陰潤(rùn)燥之力。諸藥合用自能滋陰而潛陽(yáng)，潤(rùn)燥而止咳。 濕痰致咳尤多見(jiàn) 二陳底方巧化裁 二陳湯源出于宋代《太平惠民和劑局方》，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草四味組成。原書(shū)中記載主治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷而脾胃不和等。對(duì)此方證，吳崑《醫(yī)方考?痰門(mén)》有一段精辟論述：“濕痰者，痰之源生于濕也。水飲入胃，無(wú)非濕化，脾弱不能制，停于膈間，中下二焦之氣熏蒸稠粘，稀則日飲，稠則日痰，痰生于濕，故日痰濕也。是方也，半夏辛熱能燥濕，茯苓甘淡能滲濕，濕去是痰無(wú)由以生，所謂治病必求其本也；陳皮辛溫能利氣，甘草甘平能益脾，益脾則土足以利濕，利氣則痰無(wú)能留滯，益脾治其本，利氣治其標(biāo)也。”濕痰之證，多由脾失健運(yùn)，濕邪凝聚，氣機(jī)阻滯，郁積而成，故曰脾為生痰之源。二陳湯為治濕痰之祖方，倍受歷代醫(yī)家之推崇，如《醫(yī)方集解》言：“治痰通用二陳。”李老對(duì)此方亦情有獨(dú)鐘，常將二陳湯作為治療濕痰、寒痰、痰飲、痰涎諸證之底方。凡疑難雜癥有濕痰見(jiàn)癥者，多以此方為主，隨證加減化裁以應(yīng)對(duì)復(fù)雜證候而每獲佳效。李老認(rèn)為，咳嗽一癥，臨床上以濕痰所致者十分常見(jiàn)，究其原因，正如前賢所言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”痰濕生于脾，藏于肺，痰濕犯肺，故出現(xiàn)咳嗽痰多之癥。